Richiesta servizi e prestazioni sociali

Mittente: Destinatario:

Distretto di___________________________ Al Sindaco del Comune di ______________________

• Servizio Tossicodipendenze Al Direttore dell’Azienda Sanitaria Locale n………

Al Direttore dell’Istituzione per i Servizi Sociali SEDE

………………………………………………………..

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________________

nato/a a ______________________________________________ Provincia _______ il _____|_____|______|

residente a __________________________________________________________ dal _____|_____|______|

in via/piazza ____________________________________________ n.________ tel. ___________________

Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

CHIEDE

• A nome proprio

• Per conto di ______________________________________ in qualità di __________________________

munito di specifica delega e fotocopia del documento _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________ Provincia ________ il _____|_____|______|

residente a _______________________________________________________________________________

in via/piazza ____________________________________________ n.______ tel. _____________________

Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

grado di parentela _________________________________________________________________________

la concessione di intervento sociale per i seguenti motivi:

________________________________________________________________________________________

Inoltre il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

A) Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 LA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO, che risulta essere la seguente:

(indicare tutti i componenti del nucleo, anche se privi di reddito. Nella prima riga devono essere riportati i dati del beneficiario)

Cognome e Nome Rapporto di parentela Data di nascita Condizione Lavorativa Reddito mensile

…………………… …………………………. ………………… ………………………….. Euro …………..

B) FAMILIARI NON CONVIVENTI TENUTI AGLI ALIMENTI

Cognome e Nome Rapporto di parentela Data di nascita Residenza Reddito mensile

…………………… …………………………. ………………… …………… Euro ……………

C) BENI PATRIMONIALI MOBILI ED IMMOBILI DEL NUCLEO DEL RICHIEDENTE

Casa di abitazione di proprietà • SI (rendita catastale ___________________ Euro)

(rata di mutuo ________________________Euro)

• NO Affitto con contratto debitamente registrato

canone mensile ________________________Euro

• immobile di proprietà privata

• immobile di proprietà pubblica

Altri immobili • SI (Tipo ________________________________________)

(Rendita _________________________Euro)

• NO

D) INDICA IN CASO DI ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA QUALE PERSONA DI RIFERIMENTO PER IL PAGAMENTO DELLA PRESTAZIONE :

Il Sig. _____________________________________ nato a __________________________ il _____|_____|_____|

residente a __________________________________ via/piazza ________________________________ n. ____

Tel.____________________

Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

E) INDICA IN CASO DI ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA QUALE TITOLARE DELLA QUIETANZA:

• Se medesimo

• Il Sig. ____________________________________ nato a _________________________ il _____|_____|_____|

residente a _________________________________ via/piazza _____________________________ n. ______

che con la sottoscrizione della presente intende delegare a riscuotere per suo conto.

Il/la sottoscritto/a, in caso di accoglimento della presente, si impegna a segnalare al destinatario dell’istanza, entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione dei dati dichiarati nella presente.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell’art. 10 Legge 675/96 (Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

N.B: L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).

Data Firma leggibile

___________________________________ ____________________________________

Nell’impossibilità di firma da parte del beneficiario firma del familiare o del tutore

spazio riservato all’ufficio

A norma dell’art. 38, D.P.R. 28.12.2000 n. 445, la presente richiesta (e le dichiarazioni in essa contenute):

• è stata sottoscritta dall’interessato in mia presenza;

• è pervenuta a mezzo posta, ovvero è stata presentata da altro incaricato, con allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante.

Data Firma del dipendente addetto a ricevere la documentazione

___________________________________ ______________________________________________________

N.B. qualora la dichiarazione dovesse essere presentata da incaricato o a mezzo posta, DEVE essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante.

Istruzioni per la riconsegna del modulo

Da riconsegnare a:……………………

Note

1 Le tipologie di servizi e prestazione sociali sono le seguenti:

Richiesta prestazioni economiche (Es.: contributo economico/contributo urgente, …)

Richiesta prestazioni sostitutive (Es.: Casa famiglia/Struttura di Ospitalità)

Richiesta prestazioni integrative (Centro Diurno / Semiconvitto / Assistenza Domiciliare / Centro

Socializzazione / Servizio Educativo Individuale / Trasporto Sociale / Contributo Alloggiativo /

Sistemazione Alloggiativa)

I destinatari dei servizi sono:

Minori, anziani, adulti, nuclei familiari, affetti da disagio psichico, disabili e tossicodipendenti

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

D.P.R. 28.12.2000 n.445

Destinatario:

• Al Sindaco del Comune di ____________________

• Al Direttore dell’Azienda Sanitaria Locale n…….

• Al Direttore dell’Istituzione per i Servizi Sociali SEDE

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________________________

nato/a a ________________________________________________ Provincia ________ il ____|____|_____|

residente a _____________________________________________________________ Provincia _________

in via/piazza __________________________________________________________________ n._________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

__________________________________________________________________________________________

presente dichiarazione viene resa.

Data Firma leggibile

_____________________________________ ______________________________________

N.B: L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle

dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000).

spazio riservato all’ufficio

A norma dell’art. 38, D.P.R. 28.12.2000 n. 445, la presente richiesta (e le dichiarazioni in essa contenute):

• è stata sottoscritta dall’interessato in mia presenza;

• è pervenuta a mezzo posta, ovvero è stata presentata da altro incaricato, con allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante.

Data Firma del dipendente addetto a ricevere la documentazione

___________________________________ ________________________________________________

N.B. qualora la dichiarazione dovesse essere presentata da incaricato o a mezzo posta, DEVE essere allegata la fotocopia di un documento di identità del

dichiarante.