Richiesta contributo per il parziale rimborso delle spese per il soggiorno estivo - Anno 2003

Al Direttore dell’Istituzione

per i Servizi Sociali

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________

nato/a a ______________________________ Provincia ________ il __________________________

residente a _________________________________________________________________________

in via/piazza ____________________________________ n. ______ Tel. ______________________

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

CHIEDE

LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO A PARZIALE RIMBORSO DELLE SPESE

SOSTENUTE PER IL SOGGIORNO ESTIVO - ANNO 2003

(BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)

• A nome proprio

• Per conto di (nome e cognome) ___________________________________________________

in qualità di:

• Genitore del minore

• Tutore dell’interdetto

• Parente tenuto per legge (art. 4, comma 2 del T.U. 445/2000)1 :

_______________________________________________(Specificare grado di parentela)

Dichiarando che l’interessato si trova in una situazione di impedimento temporaneo per motivi di salute

• Altro: ___________________________________________(Specificare)

• Allego alla presente specifica delega e fotocopia del documento di identità del soggetto invalido beneficiario della presente richiesta di rimborso

• Allego alla presente certificato medico attestante che il beneficiario della presente richiesta è disabile intellettivo o portatore di handicap non in grado di sottoscrivere

responsabilmente alcuna istanza

nato/a _______________________________ Provincia ________ il __________________

residente a _______________________________________________________________

in via/piazza _______________________________ n. ______ Tel. ___________________

Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Inoltre il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi

dell’art. 76 D.P.R. 445/2000) e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai

sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

(ai sensi del T.U. n. 445 del 28/12/2000)

(BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)

Ø Che il beneficiario è residente nel Comune di ……………… (regolarmente iscritto all’Anagrafe del Comune) SI NO

Ø Che il beneficiario è collocato in attività lavorativa SI NO

Ø Che il beneficiario si trova nella condizione di:

• Invalido Civile

• Non vedente

• Sordomuto

• Invalido del lavoro

Ø Che al beneficiario è stata riconosciuta una percentuale di invalidità pari a:

(riportare quanto indicato nell’ultimo certificato rilasciato dalla Commissione Sanitaria)

Ø Che il beneficiario ha soggiornato in località _______________________________________

Presso ___________________________________________________ (Prov.) ___________

Dal _____________________________ al ________________________________________

Ø Che il reddito imponibile del nucleo familiare fiscale del beneficiario riferito all’anno 2002 è di

Euro ____________________________________________(*)

(il dato si ottiene sommando i redditi imponibili riferiti all’anno 2002 dei componenti il nucleo familiare fiscale del beneficiario così come risultano :1) da modello Cud 2003, 2) da modello 730/2003, 3) da modello Unico 2003) e che il nucleo familiare fiscale del beneficiario si compone di numero ____ persone(*)

(*) ATTENZIONE: prima di compilare questa parte su reddito imponibile e nucleo familiare fiscale leggere attentamente le istruzioni

Ø INDICA, IN CASO DI ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA, QUALE INTESTATARIO DELL’ASSEGNO BANCARIO NON TRASFERIBILE, CON SPESE POSTALI A CARICO:

Se medesimo

Il/la Sig/ra___________________________________________________________

nato/a a _____________________________ il _____________________________

residente a ____________________________________ Prov. ________________

via/piazza ________________________________________ n. ________________

che con la sottoscrizione della presente intende delegare a riscuotere per suo conto, esonerando espressamente l’Ente da ogni e qualsiasi responsabilità al proposito.

1 La dichiarazione di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione dell’esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell’identità del dichiarante.

ALLEGA

1 • FOTOCOPIA DEL CERTIFICATO DI ACCERTAMENTO DELLO STATO DI INVALIDITÀ RILASCIATO DALLA COMMISSIONE SANITARIA (*)

(*) la fotocopia deve essere leggibile e deve riferirsi all’ultimo certificato di invalidità posseduto

ATTENZIONE: non è necessario presentare la fotocopia del certificato di invalidità se la stessa si trova già agli atti d’ufficio dell’Istituzione per i Servizi Sociali e nel frattempo non sia stato rilasciato un nuovo certificato.

2 • DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL PAGAMENTO DEL SOGGIORNO (**):

(**) la suddetta documentazione deve riportare espressamente il nominativo del beneficiario, il numero delle persone alle quali si riferisce e il periodo di effettiva permanenza nella località di soggiorno.

• FATTURA

• RICEVUTA FISCALE

• ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO RILASCIATA SU MODELLO ALLEGATO

(CONSENTITA SOLO PER CHI AFFITTA UNA CASA DA LOCATORI PRIVATI NON TENUTI AD EMETTERE FATTURA)

3 • FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA PERSONA CHE FIRMA LA PRESENTE RICHIESTA (***)

Il/la sottoscritto/a ESPRIME il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti, compreso quelli sensibili (art. 22 L. 675/96) e quelli relativi ai provvedimenti di cui all’art. 686 del c.p.p. (art. 24 L.675/96).

PRENDE ATTO, e a ciò vincola il proprio consenso, che i dati saranno trattati esclusivamente nell’ambito d’interventi d’ordine socio sanitario rivolti a Lui o al proprio nucleo familiare, nonché per fini istituzionali o in adempimento di specifiche norme di legge o di regolamento, in questo ambito ESONERA L’ENTE DA OGNI RESPONSABILITÀ.

_____________________________________

(FIRMA DEL DICHIARANTE) (***)

(***) QUALORA LA PRESENTE DOMANDA VENGA PRESENTATA DA INCARICATO O A MEZZO POSTA DEVE ESSERE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL DICHIARANTE .

ATTENZIONE

L’Amministrazione si riserva di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni

(art.71 DPR. 445/2000)

___________________________________________________________________________________

spazio riservato all’ufficio

A NORMA DELL’ART. 38 T.U. 445/2000, LA PRESENTE ISTANZA (E LE DICHIARAZIONI IN ESSA CONTENUTE) :

• è stata sottoscritta dall’interessato in mia presenza

• è pervenuta a mezzo posta, ovvero è stata presentata da altro incaricato, con allegata fotocopia

di un documento di identità del dichiarante.

A NORMA DELL’ART.4 DEL T.U. 445/2000, LA PRESENTE DICHIARAZIONE

• è stata a me resa dall’interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere. L’identità del

dichiarante è stata accertata tramite ______________________________

Data, ______________________

FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE